El accidente bothropico se caracteriza por la rapidez con que se presentan los síntomas y por los signos que caracterizan el cuadro clinico. La gravedad de las manifestaciones clínicas depende de varios factores que pueden ser inherentes al medio,al agente o al huesped.
Debido a las características de los dientes la picadura constituye en la mayoria de los casos una inyección subcutánea o intramuscular de veneno pudiendose observar , en ocasiones, una hemorragia en el lugar de la inoculación. El proceso inflamatorio da lugar a dolor y edema de la región afecta.
Asi pues inmediatamente después de la mordedura se presenta intenso dolor o ardor (como si fuese una quemadura) cuya duración (hasta 2 horas) ya refleja su gravedad.
Esta reacción LOCAL es rápida con intensa reacción cutánea eritematosa (de color violaceo), grandes edemas (que pueden extenderse a las 24 horas a todo el miembro afecto), equimosis y flictenas (de contenido hemático o serohemático). A las pocas horas se presentan ganglios regionales aumentados y dolorosos.
Las alteraciones de la coagulación se presentan aproximadamente a los 15-30 minutos (generalmente antes de la sexta hora) caracterizandose principalmente por equimosis (en sitios distantes de la picadura), fenomenos de la coagulación intravascular local y a distancia, epistaxis, gingivorragias, petequias, hematuria, hematemesis y melenas (es decir predominio de hemorragias que pueden dar lugar a anemia e hipotensión). Han sido señaladas muertes por hemorragias digestivas o del S.N.C. En casos gráves todo lo anteriormente expuesto se acompaña de vértigos, vómitos, taquicardia, hipotensión arterial y hasta estado de schok (dependiendo de la cantidad y via de inoculaciáón del veneno).
Las complicaciones locales que pueden presentarse dependen en gran parte de las maniobras (ampliamente difundidas y extremadamente perjudiciales) que se llevan a cabo en los primeros momentos del accidente tales como aplicación del torniquete, succión, incisión y sustancias aplicadas sobre la picadura (barro, poso de café‚estiercol etc).
Entre ellas hay que citar la aparición de abcesos (5-30% de los casos) cuya causa ha sido atribuida a la presencia de microorganismos en la boca de la serpiente que clínicamente se patentizan por reaparición del dolor, presencia de fiebre alta, infartos ganglionares regionales y fluctuación a la palpación de la herida.
Otra de las complicaciones locales es la necrosis del tejido subcutáneo que puede extenderse a estructuras más profundas (tendones, musculos y estructura ósea). En casos graves tal complicación puede hacer necesaria la amputación de parte del miembro afecto. Puede presentarse tambien un deficit funcional del miembro afecto (en cuanto a la sensibilidad y motilidad)..
Las reacciones SISTEMICAS o GENERALES se caracterizan por signos y síntomas neurológicos, digestivos, hemáticos,cardiovasculares y renales.
La presencia en el veneno de una fracción coagulante es la responsable del cuadro de coagulación intravascular diseminada (CIVD) dando lugar a un cuadro de insuficiencia renal aguda.
Por lo que respecta su tratamiento del accidente botropico como medidas prévias a llevar a cabo hay que citar:
-El mantener al paciente en reposo,evitando el correr o deambular, tranquilizarlo y proceder a la administración de analgésicos (deben de evitarse aquellas drogas depresoras del S.N.C).
-Tanto la incisión como la succión de la herida y la colocación de un torniquete en el miembro afecto son medidas peligrosas y por ello son consideradas controvertidas. Al contrario, resulta oportuno aflojar la ropa que pueda presionarlo.
-Debe de procederse a la limpieza de la herida con agua y jabón evitando colocar sobre la herida ciertas sustancias (posos de café,estiercol etc.).
-La sueroterapia (lo más precoz posible) es considerada, sin duda, como la etapa básica del tratamiento bothropico. Su indicación se basa en criterios clínicos de gravedad del accidente.
-Los niños deben de recibir iguales o mayores dósis (según ciertos autores) que los adultos. Todo ello debe de ir precedido por la administración de un antihistamínico , disponer de adrenalina y elementos de intubación laringea ante la posibilidad de anafiláxia.
-Las dosis a administrar será precisada por el personal médico especializado segun la situación del accidentado en aquel momento.
Los accidentes laquéticos son raros. El cuadro clínico es semejante al del accidente bothrópico, presentando como aquel un cuadro local (dolor, edema, aparición de vesículas ect. con sus complicaciones subsiguientes), un cuadro hematológico y un cuadro neurotóxico con disturbios del S.N.autónomo parasimpatico (por estimulación vagal),el cual distingue el accidente bothrópico del laquético,y se caracteriza por la presencia de hipotensión arterial grave con oscurecimiento de la visión. A la vez pueden presentarse bradicardia, cólicos abdominales y diarrea. La intensificación de estas alteraciones puede ser causa de muerte.
El tratamiento del accidente laquético depende de la sintomatología local y de las manifestaciones vagales presentes (bradicardia, hipotensión arterial) y diarreas que deben de ser tratadas adecuadamente.
La sueroterapia en estos casos es el tratamiento más eficaz en estos casos. La dosis debe de ser precisada por el personal médico que atiende al accidentado.
En el accidente elapídico las lesiones provocadas por las marcas de los dientes son bastante variables y en ocasiones no pueden ser visualizadas. El dolor local es una característica inconstante y el edema en caso de presentarse es discreto. Todo ello puede acompañarse de sensación de parestesia en la zona próxima a la mordedura que progresivamente va extendiéndose hasta abarcar todo el miembro afecto.
Minutos más tarde o algunas horas después del accidente las parestesias se generalizan apareciendo graves manifestaciones neurológicas (sintomatología neurotóxica).
El primer signo en aparecer es la ptosis palpebral bilateral con limitación de los movimientos oculares. Este signo junto a la parálisis de la musculatura facial da lugar a la facies miasténica. Posteriormente aparece dificultad de acomodación visual por compromiso de la musculatura ocular intrínseca lo que da lugar a visión borrosa y diplopía. Todo ello puede acompañarse de oftalmoplégia y anisocoria (con enlentecimiento del reflejo fotomotor), dificultad para la deglución, sialorrea y disminución del reflejo del vómito (por parálisis de la musculatura velopalatina, de la masticación y de la deglución).
Otras manifestaciones importantes que pueden presentarse son la parálisis de la musculatura de los miembros y parálisis de la musculatura torácica.. La obstrucción de las vias aéreas por acumulo de secreciones y la parálisis de los músculos intercostales o del diafragma pueden ser causa de muerte.
Hay que subrayar que los accidentes humanos por las serpientes del genero micrurus son completamente excepcionales en Argentina.
Por lo que respecta al tratamiento hay que tener en cuenta que los accidentes elapidicos deben ser siempre considerados de extrema gravedad. En estos casos medidas tales como la incisión y la succión de la herida (según algunos autores) pueden tener alguna utilidad, siempre que sean realizadas inmediatamente después de la mordedura. Sin embargo hay que tener en cuenta que tales maniobras pueden dar lugar a ciertas complicaciones que pueden agravar el cuadro clínico y por ello son desaconsejadas.
Los tratamientos tanto sintomáticos como de mantenimiento de las funciones vitales son de gran valor en estos casos destacándose la puesta en práctica de aquellas medidas destinadas a corregir las alteraciones respiratorias generalmente responsables del óbito.
La sueroterapia es considerada, en estos casos, como la etapa básica del tratamiento debiéndose de utilizar suero antielapídico (el suero antiofídico polivalente no es eficaz). La vía de administración generalmente recomendada es la intravenosa (cualquiera que sea la intensidad del caso).
Las dosis a administrar serán precisadas por el personal médico que atiende al accidentado (teniendo en cuenta el estado del mismo).
En el accidente crotalico aunque precozmente pueden hacer su aparició malestar, nauseas, sudoración, postración y somnolencia en un principio se presenta dolor local moderado (aúnque en ocasiones esta ausente) acompañado de discretas parestesias (adormecimiento local o regional). Al cabo de unos 30-60 minutos el dolor y las parestesias se generalizan acompañándose de disturbios visuales con parálisis de los músculos motores (flacidez de los músculos de la cara, ptosis palpebral uni o bilateral dando lugar a la"facies miasténica o neurotóxica"), diplópia, alteraciones de la acomodación y del diámetro pupilar (midriasis),y vision borrosa.
Con menor frecuencia pueden presentarse dificultades en la deglución, articulación de la palabra, alteraciones del olfato etc. que patentizan alteraciones del III, IV y VI pares craneales. Hay que tener presente que la sintomatología anteriormente expuesta se hace realmente evidente alrededor de las seis horas de haberse producido el accidente, considerandose el cuadro como grave en caso de presentarse a las tres horas.
Posteriormente aparecen alteraciones neurológicas que pueden presentarse son arreflexia osteotendinosa, somnolencia y obnubilación y la orina que pasa de color rojo a marrón (considerada como la manifestación clinica más evidente) y lesiones tubulares renales.
Los sintomas gastrointestinales tales como nauseas, vómitos, sudores, hipotension arterial y alteraciá¢iónes del ritmo respiratório son comunes en este accidente. Pueden aparecer petequias en la región de la mordedura.
Como complicación posible y relativamente frecuente hay que citar la aparición de una insuficiencia renal aguda (la insuficiencia respiratória aguda es más rara). El cuadro neurológico puede causar la muerte en los primeros 3 dias y la insuficiencia renal en la segunda semana.
Por lo que respecta al tratamiento del accidente crotálico éste debe ser considerado como una emergencia médica existiendo una correlación entre la precocidad de la sueroterapia y la evolución de los pacientes.
Entre las medidas que deben retringirse, por ser consideradas peligrosas, estan la succión, incisión de la herida y la colocación de un torniquete en el miembro afecto. Sin embargo,a pesar de ello, estas medidas, según ciertos autores, pueden tener cierta utilidad si se llevan a cabo inmediatamente después del accidente. Por otra parte el tratamiento sintomático y el soporte de las funciones vitales es de gran importancia, principalmente el que se refiere al control y corrección del funcionalismo renal y cardiorespiratório.
La sueroterapia, en estos casos, es considerada como la etapa básica y fundamental del tratamiento, debiendose de utilizar según su disponibilidad y por orden de preferencia: suero anticrotá álico o en caso de no disponerse del mismo suero antiofídico polivalente. Las dósis a administrar en el accidente crotálico dependerá de la gravedad del accidente (previa valoración).
La via de admimistración generalmente recomendada es la intravenosa (cualquiera que sea la intensidad del caso).
